Демпинг-синдром

Демпинг — синдром — патологическое состояние, возникающее после резекции желудка (особенно по модификации Билльрот — II), гастрэктомии, ваготомии, пилоропластики вследствие быстрого поступления желудочного содержимого в тонкую кишку.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

  • K91.1 Синдромы оперированного желудка

Статистические данные. Частота после селективной проксимальной ваготомии — у 0,9% оперированных больных; после стволовой ваготомии с пилоропластикой — 10–22% случаев; у женщин после резекции желудка — до 100%.

Классификация • По времени возникновения •• Ранний демпинг — синдром (признаки появляются в течение 30 мин после еды) •• Поздний (гипогликемический) демпинг — синдром (через 2 ч после еды) • По степени тяжести •• Лёгкая степень (демпинг — реакция возникает только после молочных и сладких блюд): незначительная слабость, учащение пульса на 10–15 в минуту; продолжительность приступа — до 30 мин; дефицит массы тела — не более 5 кг; трудоспособность сохранена •• Средняя степень (демпинг — реакция возникает при приёме любой пищи, на высоте реакции больной вынужден ложиться): учащение пульса на 20–30 в минуту; АД с тенденцией к повышению систолического компонента; длительность приступа — до 1 ч; дефицит массы тела — до 10 кг; трудоспособность снижена •• Тяжёлая степень (демпинг — реакция развивается при приёме любой пищи): больные принимают пищу лёжа и находятся в горизонтальном положении до 2–3 ч после еды; учащение пульса более чем на 30 в минуту; АД лабильное, иногда брадикардия, артериальная гипотензия, коллапс; дефицит массы тела — более 10 кг; трудоспособность утрачена.

Суть проблемы

Оперативное вмешательство по поводу резекции желудка — нечасто встречающийся вид хирургической операции. Основные причины, которые могут потребовать настолько радикального лечения, кроются либо в злокачественной опухоли эпигастрия, либо в запущенной пептической язве, но в любом случае несложно предположить, что полностью застраховаться от вероятных побочных эффектов практически невозможно. А демпинг-синдром, как мы уже выяснили, является одним из таких осложнений.

Объясняется он довольно просто. Значительное сокращение длины пищеварительного тракта (при резекции желудка иногда удаляется до 3/4 его объема) существенно ускоряет прохождение пищи, из-за чего не успевшие перевариться фрагменты еды попадают в верхние отделы тонкого кишечника. Последний начинает «растягиваться», а в кровоток вбрасываются биологически активные вещества (серотонин, гистамин, кинины). Это приводит к нарушению нормального гормонального баланса желудочно-кишечного тракта и резкому изменению естественного равновесия гастрина, пептида, энтероглюкагона, нейротензина и других веществ.

Но если вы решите, что демпинг-синдром — это гарантированная полная инвалидизация, а после резекции желудка пациента обязательно ждет повторное хирургическое вмешательство, то будете неправы. Если при первых признаках проблемы (симптомы будут рассмотрены чуть ниже) сразу же обратиться к врачу, вероятность развития тяжелых осложнений будет сведена к минимуму.

Классификация

1. По времени развития

  • ранний демпинг-синдром: очевидные клинические проявления появляются через 10-15 мин. после еды;
  • поздний демпинг-синдром: симптомы развиваются спустя несколько часов после приема пищи.

2. По степени тяжести

  • легкая форма: реакция только на молочные продукты и сладости;
  • средняя форма: симптомы появляются после любой еды;
  • тяжелая форма: налицо все клинические проявления, свойственные тяжелому вегетативному кризу (в данном случае следует, прежде всего, купировать острое состояние, а потом начинать лечение самого синдрома).

Симптомы

Они целиком и полностью зависят от формы синдрома и могут быть следующими:

  • незначительная слабость;
  • легкое головокружение;
  • повышенная потливость;
  • частота сердечных сокращений (ЧСС) повышается на 10-15 ударов в минуту;
  • длительность приступа — не более получаса;
  • максимально возможное снижение веса — 5 кг.

2. Средняя форма

  • упадок сил заставляет больного принять горизонтальное положение;
  • увеличение ЧСС на 20-30 ударов в минуту;
  • повышенное систолическое давление;
  • эффекты со стороны ЖКТ: боли в животе, тошнота, профузный понос, усиленная кишечная перистальтика;
  • сбой внутренней терморегуляции (пациенты чувствуют то жар, то холод);
  • шум в ушах;
  • длительность приступа — от 30 до 60 мин.;
  • дефицит веса (рассчитывается на основе ИМТ — индекса массы тела) — до 10 кг.

3. Тяжелая форма

  • сильные приступы тахикардии или брадикардии (требуется лечение в условиях кардиологического стационара);
  • резкие колебания АД от низкого до чрезмерно высокого (более 200 уд/мин.);
  • обмороки;
  • продолжительность приступа — до 2 часов (в конце — обильное мочеиспускание).

Диагностика

Демпинг-синдром, в отличие от множества других патологий, редко когда выявляется на первичном осмотре, а для подтверждения предварительного заключения необходима история болезни (методика резекции желудка, применяемая во время операции) и несколько простых исследований:

  1. Рентгенографическое исследование желудка с контрастом.
  2. Провокационная проба на основе 50%-го раствора глюкозы (150 мл) или сладкого сиропа.
  3. Стандартный анализ крови (наиболее информативные показатели — уровень альбумина, глюкозы и инсулина).

Дифференциальная диагностика

Демпинг-синдром необходимо отличать от следующих патологий:

  • желудочно-ободочный свищ;
  • спру (нарушение кишечного всасывания);
  • инсулинома;
  • карциноидные (нейроэндокринные) опухоли;
  • частичная кишечная непроходимость;
  • хронический энтерит;
  • болезнь Крона;
  • секреторная недостаточность поджелудочной железы.

Лечение

1. Рекомендации общего характера

  • диета №1: суточная норма белков — 130 г, жиров — 100 г, углеводов — 350-400 г;
  • полное исключение сахара (можно использовать сорбит или ксилит);
  • блюда должны быть желеобразными и вязкими (вне зависимости от эффективности операции);
  • раздельное питание (нельзя «смешивать» жидкую и плотную пищу);
  • весь дневной объем продуктов следует разделить на 5-6 раз;
  • после еды крайне желательно 30-40 мин. полежать;
  • сеансы психотерапии.

2. Медикаментозная терапия (может быть различной в зависимости от времени, прошедшего после операции)

  • прокаин, антигистаминные препараты и анестезин (смягчение реакции организма на быстрое попадание пищи в тонкую кишку);
  • октреотид (снижение выработки глюкагона, серотонина, вазоактивного интестинального пептида, мотилина, инсулина, гастрина, секретина и панкреатического полипептида);
  • антихолинергические препараты (платифиллин, атропин) могут использоваться в качестве вспомогательных средств, но их эффективность при демпинг-синдроме достаточно невысока.

3. Заместительное лечение

  • препараты желудочного сока;
  • панзинорм форте;
  • «коктейль» из панкреатина, компонентов желчи, гемицеллюлозы и витаминного комплекса.

4. При серьезных нарушениях питания — переливание крови.

5. Хирургическое вмешательство (если все остальные методы оказались неэффективными). Суть операции — пересадка тонкокишечного трансплантата, до некоторой степени компенсирующего удаленный желудок и замедляющего опорожнение его культи.

Операции Бильрота и гастрэктомия

Первым хирургом, не просто 29 января 1881 года удалившим поражённую раком часть желудка, но и выходившим после тяжёлой операции больного, был австриец Христиан Альберт Теодор Бильрот. Позже его пригласили к погибающему от рака ротовой полости великому хирургу Пирогову, также он оперировал поэта Некрасова. Важнейшие операции на желудке, применяемые по сей день, были разработаны Бильротом и носят его имя.

Резекция желудка по Бильрот I заключается в соединении остатка желудка с двенадцатиперстной кишкой «конец-в-конец». Конечно, это не соответствует природе человека, сформировавшей плотно закрывающийся мышечным жомом переход между желудком и кишкой. Эвакуация пищевых масс из оперированного желудка происходит быстро, тем не менее, желудок частично исполняет роль резервуара для еды. Главное, слизистая желудка не соприкасается с совсем другой по строению и функции слизистой тонкой кишки, что уберегает последнюю от хронических изъязвлений.

При резекции желудка по Бильрот II оставшуюся часть желудка сшивают «бок-в-бок» с тощей кишкой, а двенадцатиперстная кишка выключается «из оборота», что совсем нефизиологично. Субтотальная резекция желудка по Бильрот-II очень распространена в онкологии, хирургическую тактику определяет раковая опухоль. Именно при этом варианте чаще развивается демпинг-синдром.

Гастрэктомия – полное удаление желудка обязательно приводит к демпинг-синдрому. Пищевод соединяется с кишкой, нет резервуара для временного хранения пищи с одновременным перевариванием, роль которого исправно исполнял желудок, пища сразу попадает в кишку, не приспособленную к неподготовленным пищевым массам.

Как часто отмечается демпинг-синдром

Такая картина может появляться после каждого приёма пищи, но во время завтрака она более выражена, в обед проявления чуть меньше, а в ужин ещё меньше. Симптомы могут длиться несколько минут, а могут продолжаться до трёх часов. Это далеко не всё, потому что у больного и в остальное время тоже отмечается слабость, но не такая интенсивная, а со временем развивается астенизация, в том числе, снижение потенции.

Частота развития демпинг-синдрома неизвестна, в специальной литературе указывают разные цифры — от 10 до 80%, всё зависит от того, насколько прицельно авторский коллектив, написавший статью, занимается его лечением. Если авторы статьи занимаются лечением пострезекционных осложнений, то частота высокая – они же специально собирают таких пациентов. Если научный материал подготовлен хирургами, то полноценная констатация демпинг-синдрома у оперированных больных далека от идеальной и реальной, как правило, отслеживается только тяжёлое течение.

В большинстве случаев синдром протекает легко с частично смазанными клиническими признаками, тяжёлое течение характерно для оперированных женщин. Опять-таки, толком неизвестно сколько бывает пациентов с тяжёлым по течению синдромом, предлагаются варианты от одного до десяти на сотню оперированных. Некоторые прооперированные пациенты, испытывающие слабость после еды, даже не подозревают о наличии лёгкого демпинг-синдрома, который можно было бы скорректировать, если бы диагноз был поставлен.

Почему развивается

В развитии демпинг-синдрома ведущая роль принадлежит быстрой эвакуации пищи через то, что осталось от желудка, и столь же скорое наполнение необработанной едой тощей кишки. Рефлекторные сигналы из раздувающейся пищевым комком тощей кишки вызывают приток крови к внутренним органам, на периферии объём циркулирующей крови наоборот снижается. Кровь внутренним органам в поступающем большом объёме совсем не нужна, поэтому она депонируется, при этом головной мозг испытывает настоящее голодание.

Поступившие в кишку без предварительной должной обработки питательные вещества, не расщеплённые «на молекулы» проскакивают через мембраны клеток слизистой в кровь. В эксперименте растяжение тощей кишки приводит к выбросу в кровь биологически активных веществ, главным образом, «гормона радости» серотонина и ацетилхолина, именно они и устраивают сосудистые «пляски». Отсюда слабость, сердцебиение, покраснение лица и потливость, колебания артериального давления.

Обнаружено повышение уровня выделяемого надпочечниками адреналина, а процесс его секреции запускает гипофиз, получивший информацию от энтерохроматофинных клеток слизистой оболочки тонкой кишки. Эти клетки также возбуждают рвотный центр головного мозга. Растяжение кишки постёгивает перистальтику – сокращение кишечника, что оборачивается диареей, при которой теряются жидкость, белки и микроэлементы, что усугубляет слабость и снижение давления крови.

Быстрое всасывание глюкозы в тощей кишке нарушает обменные процессы в поджелудочной, которая выбрасывает в кровь инсулина больше необходимого. Концентрация сахара в крови снижается ниже нормального уровня, что тоже сопровождается резкой слабостью, голодом, дрожью. С этим механизмом связывают отсроченный демпинг-синдром, развивающийся через пару часов после еды. У каждого пациента в разной степени развиваются все эти патофизиологические изменения, которые в результате приводят к снижению и без того небольшого веса пациента, развитию у него анемии и авитаминозов, и главное – некомфортной жизни.

Что делать?

Во-первых, надо понять, есть ли демпинг-синдром — в лёгкой форме он может маскироваться. Диагностика его достаточно несложная и не требует высокотехнологичного подхода. Лёгкие варианты поддаются медикаментозной и диетической терапии, средние и тяжёлые варианты тоже лечатся, но оперативно. В этой ситуации не стоит вопрос «делать ли операцию», потому что без операции нормальной жизни не будет.

Основные принципы питания при демпинг синдроме

При развывшемся демпинг синдроме, с целью купирования его проявлений и профилактики осложнений специалисты рекомендуют соблюдать следующие рекомендации:

  • Кушать от 5 до 7 раз в сутки небольшими порциями.
  • Не употреблять жидкость одновременно с другими блюдами: например, чай следует пить только через 15-25 минут после основной пищи.
  • Принимать лежачее положение на 10-20 минут после еды.
  • Ограничить продукты питания, провоцирующих демпинг синдром.

Что нельзя есть при демпинг синдроме?

  • Мясные, рыбные навары.
  • Жирные сорта мяса и рыбы, а также эти продукты в жаренном виде.
  • Соления, копчености, маринады.
  • Колбаса, мясные и рыбные закусочные консервы.
  • Сдобное тесто, пироги.
  • Чёрный хлеб,
  • Сырые овощи и фрукты.
  • Мороженое, шоколад, какао.
  • Алкогольные напитки.

Что можно кушать при демпинг синдроме?

Питание при демпинг синдроме подразумевает большое количество ограничений. В таких условиях следует четко понимать, что можно кушать и в каком виде. Таким образом, больным с демпинг синдромом рекомендуется:

  • Белый пшеничный хлеб.
  • Супы.
  • Блюда из куриных яиц.
  • Молоко и молочные продукты.
  • Нежирное мясо и рыба в отварном или пропаренном виде.
  • Крупы и макаронные изделия.
  • Кисели, желе, муссы.
  • Несладкие фруктовые, ягодные и овощные соки.

Хирургические операции, которые увеличивают риск демпинг-синдрома

  • Гастрэктомия — этот тип операции включает удаление части желудка, проводится у людей с раком желудка.
  • Шунтирование желудка обычно проводится при ожирении, чтобы помочь пациентам ограничить потребление пищи.
  • Эзофагэктомия при этой процедуре часть или весь пищевод удаляются. Эзофагэктомию используют для лечения рака пищевода.

Фазы демпинг-синдрома

Существуют две фазы:

  • Ранний демпинг-синдром — симптомы начинаются через 10-30 минут после еды.
  • Поздний демпинг-синдром — симптомы начинаются через 2 — 3 часа после принятия пищи.
Примерно 75% людей с демпинг-синдромом имеют ранний демпинг-синдром, а около 25% — поздний. Некоторые люди имеют обе фазы.

Симптомы раннего демпинг-синдрома

Симптомы появляются сразу после еды, особенно если еда была сладкой. Люди с ранним демпинг-синдромом могут испытывать:

Симптомы позднего демпинг-синдрома

В течение 3 часов после приема пищи могут возникнуть следующие симптомы:

Чтобы облегчить симптомы необходимо:

  • употреблять пищу пять-шесть раз в день небольшими порциями;
  • не пить жидкости за 30 минут до или после еды;
  • пить 8 стаканов воды в течение дня, но только между приемами пищи;
  • лежать 30 минут после еды;
  • потреблять продукты с высоким содержанием клетчатки, такие как овсянка, хлеб из цельной пшеницы, фасоль, чечевица и овощи;
  • ограничивать или избегать продукты с высоким содержанием сахара, такие как конфеты, пирожные, фруктовый сок;
  • ограничивать или избегать белый хлеб, белый рис и макароны;
  • отказаться от алкоголя;
  • увеличить потребление белка, такого как постное мясо, рыба и тофу;
  • удалить молочные продукты из диеты, поскольку молочные продукты содержат сахарную лактозу;
  • добавлять пектин, псиллиум или гуаровую смолу к приемам пищи, чтобы замедлить скорость, с которой пища проходит через пищеварительную систему.

Медикаментозное лечение

Если диетические изменения не улучшают симптомы, врач может назначить инъекцию октреотида. Этот антидиарейный препарат замедляет скорость, с которой пища попадает в тонкую кишку. Он также может помешать высвобождению инсулина. Побочные реакции на этот препарат включают тошноту и рвоту.

Хирургические методы лечения

Если пациенты не реагирует на другие виды лечения или если симптомы вызваны предыдущим хирургическим вмешательством, врач может предложить операцию. Существует несколько хирургических методов, которые могут вылечить данное состояние. Тем не менее, врачи предупреждают, что коррекционная операция не всегда бывает успешной.

  • Осложнения, которые могут возникнуть в результате операции:
  • проблемы с всасывание питательных веществ;
  • анемия из-за недостатка витамина B-12, фолиевой кислоты или железа;
  • остеопороз, вызванный проблемами с абсорбцией кальция.

Многие люди с ранним демпинг-синдромом восстанавливаются в течение нескольких месяцев, особенно если они вносят изменения в свой образ жизни и диетические привычки.

Author: admin4ik

Отправить ответ

avatar
  Subscribe  
Notify of